5 abr 2020

Ejemplo de la teoría del queso de Gruyere: Saudia 163

En agosto de 1980, un Lockheed L-1011 Tristar de Saudia, despegó de Riad rumbo a Jeddah (aeropuerto más cercano a La Meca). A bordo, 287 pasajeros y 14 tripulantes. A los pocos minutos del despegue, saltó la alarma de incendio en la bodega de carga. 



El capitán manda al ingeniero de vuelo a comprobar, y a la vuelta le informa que hay humo. Por algún motivo, no se fia de su palabra, y vuelve a hacer que vaya. Esta vez, le informa que hay un incendio. 

Ahora sí, cuando ya habían pasado cuatro minutos del primer aviso, informa a la torre de Riad de la situación, y de que van a volver, cuando ya se encontraban a 100 Km de Riad. En la aproximación apagan el motor trasero, ya que el incendio lo había dejado incontrolable. Y a pesar del incendio, y de ir con un motor menos, el avión consigue aterrizar sin problemas en Riad 21 minutos después de la alarma, donde los equipos de emergencia estaban preparados para evacuar, atender a los heridos y sofocar el fuego. El avión estuvo casi tres minutos rodando por la pista, con los equipos de emergencia detrás de él, hasta que al llegar al final se retiró de la pista. 

Khowyter tenía bastante experiencia en Saudia, pero poca con ese modelo de avión. Además, durante el programa de adaptación a este modelo, sus entrenadores dijeron de él que "fallaba mucho", "aprendía lento" y "que presentaba dificultades cuando se le sacaba de una situación estándar". Además, el copiloto Hasanain y el ingeniero de vuelo Curtis (que sufría dislexia), tampoco tenían mucha experiencia con este modelo (125 y 157 horas respectivamente). 

El capitán Khowyter intentaba apagar los motores, pero por el incendio, era imposible. Si bien una evacuación con los motores encendidos no era lo más seguro, era lo que procedía en una situación de emergencia. Finalmente, tras tres minutos de intento, consiguieron apagarlos. Con el calor  y el humo tóxico apretando y los gritos en la cabina de pasajero, finalmente Khowyter ordenó la evacuación. Pero las puertas no se abrían.

Finalmente, las 301 personas que viajaban abordo murieron calcinadas o asfixiadas ante la mirada de los bomberos y las ambulancias, que no pudieron hacer nada por ellas. Se trata del sexto accidente más mortífero de la historia de la aviación.



Como expliqué en el post sobre la teoría del queso de Gruyere:

"Un avión está separado de un accidente aéreo por 6 lonchas de queso gruyere. Las lonchas representan a los que intervienen en la seguridad aérea: constructores, compañía, autoridades reguladoras, pilotos, tecnología y reglamentación. Cada loncha, como es natural en este tipo de queso, tiene unos cuantos agujeros y mayor o menor tamaño; que representan los fallos que pueden tener. Si se agrupan las lonchas en un montón, será muy poco probable que todos los agujeros coincidan; pero si es así, el avión atravesará las lonchas derivando en un accidente aéreo."


Echar la culpa a los pilotos sería lo fácil, pero no es lo único que falló:

Constructores: Lockheed usó materiales de facilitaron la propagación del fuego
Compañía: los estándares de seguridad de Saudia no eran muy elevados
Autoridades reguladoras: TWA no hizo una formación exhaustiva
Pilotos: tripulación poco experimentada y con formación deficiente
Tecnología: el fallo del motor 2, y la imposibilidad de apagar los otros motores
Reglamentación: los extintores de polvo químico reglamentarios no fueron efectivos

Si cualquiera de estas seis "lonchas" no hubieran fallados, seguramente no estaríamos hablando cuarenta años después de este accidente, o quizás no hubiera sido tan grave. Mi intención con este post es mostraros todo los niveles que tienen que fallar para que se produzca un accidente aéreo, y que cuando se intenta simplificar la causa del accidente echándole la culpa al piloto, cuántas "lonchas" olvidamos de si no corregimos pueden volver a provocar otro accidente mortal.

Información del accidente en Medium.com
Información del accidente en  el blog GrandesAccidentesAéreos

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